消化器外科・内視鏡外科

当診療科の特徴・目指していること

当院消化器外科・内視鏡外科は大阪市阿倍野区にある大阪市立大学附属病院の関連施設であり、上級医は大学病院やセンター病院で専門領域の外科手術を多数経験し専門領域の資格を有する医師で構成されています。
当院外科医はそれぞれの領域の専門医を有しており、最新の技術・知識をもって診療にあたるとともに、それぞれの疾患のガイドラインを熟知し、腫瘍内科とも協力し患者さんにガイドラインに沿った最適な治療方針を提示しています。また、当院の手術は患者さんに優しい・負担のかからない手術である腹腔鏡手術の割合が増加しており、新しい術式も積極的に導入しております。
さらに、高い専門性を有する高難度の手術も外科チームで臨み、当院だけで完結できる自己完結型の病院を目指しています。大阪市南部の大阪府がん診療拠点病院として、がんに対する診断・外科治療はもちろん抗癌剤治療に至るまで積極的に対応しております。また、それぞれの専門分野のみならず、様々な外科疾患に対して幅広く診療できるように修練し、地域密着型の医療を目指しています。

当院消化器外科の特徴は、大学病院やセンター病院でも手術件数が少ない食道良性疾患（逆流性食道炎・食道裂孔ヘルニア）に対する腹腔鏡下手術を積極的に行なっていることにあります。食道裂孔ヘルニアは高齢の方に多い疾患として知られていますが、高齢の方に対しても積極的に手術を行うことで逆流性食道炎・食道裂孔ヘルニアに対する手術件数が増加し、2020年・2021年の2年連続で日本最多になりました。また、手術件数が多いことで、手術の様々な工夫が可能となり治療成績が安定し、長年様々な症状で悩んでおられる患者さんの症状改善が得られ、術後にQOL向上が得られる手術になっています。
さらに、当院の糖尿病内科・栄養部・リハビリテーション科と協力し、糖尿病や睡眠時無呼吸症候群、脂質異常症、脂肪肝など様々な肥満関連疾患を合併する高度肥満の方に対する減量手術も導入し、2018年から腹腔鏡下スリーブ状胃切除術をおこなっております。本手術は今後急速に普及が見込まれていますが、大阪市内でも導入施設もまだ少数です。今後とも患者さんのQOLの向上を可能とする手術を積極的に導入していきます。

2019年度からは当院で急増する食道良性疾患への対応のために、内視鏡や食道造影では診断困難な疾患に対する病態解明と正確な診断のために、食道運動機能の測定が可能なハイレゾリューションマノメトリー測定機器を導入し運用しております。2022年4月からは24時間の外科系救急疾患に対応するため、常勤の腹部救急担当医の確保と外科・麻酔科オンコールシステムを確立し常時緊急手術に対応可能としました。

当科で診療・治療する主な疾患

・食道疾患：食道癌・逆流性食道炎・食道裂孔ヘルニア・食道アカラシア（食道運動機能障害）・食道憩室・食道粘膜下腫瘍など

食道癌に対する治療は外科的治療が中心ですが、食道癌に対する手術は非常に手術時間が長く高難度の手術であり、患者さんに与える影響も大きい手術として知られています。このため、食道疾患に対する治療は専門性が重要であるとされていますが、当院では日本食道学会の認定する食道外科専門医・認定医が2017年より常勤し、患者さんの負担を小さくする最新の胸腔鏡下食道切除術を導入し積極的に行っています。

また、最近急速に発展している食道癌に対する抗癌剤治療も、腫瘍内科との協力のもとにガイドラインに従って行なっております。さらに、消化器内科の協力のもと、早期食道癌に対しては内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）を施行いただき、外科的治療が必要な場合は外科手術を適応しております。

当院消化器外科の最大の特徴は、最近日本でも増加している逆流性食道炎・食道裂孔ヘルニアに対する手術を積極的に行なっていることで、2020年・2021年の２年連続で日本最多の手術件数となっています。これに伴い当院で手術を受けられるために様々な地域から当院を受診していただける様になりました。

食道裂孔ヘルニアはもともとお腹の中にある胃が食道裂孔という横隔膜の穴を通って胸に脱出する形態的変化を伴う病気で薬では改善することができません。高齢者人口の増加に伴って食道裂孔ヘルニアを持つ方が急速に増加してきています。その一方で、食道裂孔ヘルニアは良性の疾患であることから、診断されても治療の対象とならないと判断され、そのまま生活されている方が沢山おられます。しかしながら、喉の違和感や慢性の咳、げっぷや苦い液が口まで上がってくるなど、実に沢山の不快な症状を生じさせる難治性の病気でもあります。胃液の刺激性を抑える薬で少し症状が改善する方もおられますが、多くの方は症状が持続することが特徴です。食道裂孔ヘルニアを有する方のなかでも薬で症状の改善しない方や、胃の脱出が大きい場合には手術が適応になります。外科的治療では喉の違和感や、つまり感、食後の嘔吐などの症状の改善が得られます。

2019年度より導入したハイレゾリューションマノメトリー検査は内視鏡検査や食道造影などの通常の検査では診断困難な食道運動機能障害や心臓を原因としない胸痛の診断に有用性が報告されています。ハイレゾリューションマノメトリーで診断される疾患は食道アカラシアや食道痙攣、ジャックハンマー食道などがあげられます。
食道アカラシアは原因不明の食道の動きが悪くなる病気で、食道から胃に食べ物が通らなくなる特殊な病気です。この病気にたいしても腹腔鏡手術で治療を行っております。その他、様々な食道の疾患に対して食道科認定医4名が診療にあたっております。

・胃疾患：胃癌・胃潰瘍・胃粘膜下腫瘍（GIST・神経鞘腫など）

胃癌に対する手術は開腹手術と腹腔鏡手術があり、病期（ステージ）によって適応が異なります。最近では腹腔鏡手術が増加していますが、主に内視鏡的な治療が適応にならない早期がんの方が対象になります。当院での胃癌に対する腹腔鏡手術は日本内視鏡外科学会が認定する技術認定医を中心に担当しており、安全な手術が可能となっています。また、高度に進行した状態で外科的治療が適応にならない病期の方には抗癌剤治療をまず行い、腫瘍の縮小が得られた方に対しては手術を行うコンヴァージョン手術も積極的に行っており、胃癌に対する抗癌剤治療も腫瘍内科の協力のもと外科医が行うことで適切なタイミングで外科手術へ移行することができます。さらに、胃の機能温存を目的とした手術である幽門輪保存胃切除術も導入し、手術後の生活の質を向上するための術式も積極的に行っております。

胃粘膜下腫瘍には様々な種類の腫瘍が含まれていますが、外科的治療の対象となる疾患はGIST（消化管間葉系腫瘍）という特殊な腫瘍です。GISTに対しては通常腹腔鏡下に胃を部分的に切除する術式が行われますが、当院では2017年より消化器内科医と協力し手術中に内視鏡で切除範囲を決定することで、胃切除の範囲を最小とし胃の機能温存を図る腹腔鏡内視鏡合同手術（LECS）を導入しております。

・高度肥満に対する減量・代謝改善手術（腹腔鏡下スリーブ状胃切除術）

現在本邦では食習慣の変化に伴い高度肥満の方が増加しており、肥満に関連した様々な疾患（肥満関連疾患）が問題となっています。その代表的な疾患は糖尿病・睡眠時無呼吸症候群・高血圧・脂肪肝・脂質異常など様々で、大腸癌などの悪性疾患も関連しているとされています。特に、日本人では欧米人に比べて低い体重で糖尿病が発症する傾向にあり、肥満に関連した糖尿病が問題視されています。糖尿病に対する治療は内服薬による治療が主ですが、最近では肥満に関連した糖尿病を外科的に治療する外科手術（減量・代謝改善手術）が行われるようになっています。減量・代謝改善手術により糖尿病・睡眠時無呼吸症候群などが高率に改善し、生命予後も延長することが報告されています。

減量・代謝改善手術は日本ではまだ手術件数は少ないですが、海外では年間60万件以上も行われている消化器外科手術では最も多い手術件数のある手術であり、今後日本でもこの手術の増加が予想されています。当施設では2018年より減量・代謝改善手術のうち現在唯一の保険適用手術である腹腔鏡下スリーブ状胃切除術を導入しており、肥満症外科手術認定施設を目指しております。本術式を行うにあたり糖尿病内科・看護師・栄養科・リハビリ科などの様々な職種と減量手術チームを立ち上げ、本手術の安全な遂行のためにカンファレンスを定期的に行っております。

（減量外来：毎週木曜日　外科担当：竹村・内科担当：佐久間）

・大腸疾患：大腸癌・大腸憩室・直腸脱・肛門脱・虚血性腸炎・虫垂炎など

大腸の疾患で外科的治療の適応となるのは主に大腸癌（結腸癌・直腸癌）です。ごく早期の大腸癌は内視鏡的な治療が適応に、他臓器に転移を有する方は抗癌剤治療の適応になりますが、それ以外は外科的治療の適応となります。大腸癌に対しては腹腔鏡手術が普及しており、当院でも大腸癌に対する手術の多くは負担の少ない腹腔鏡手術が占め、消化管に対する腹腔鏡手術でも最も多い手術になっています。
また、大腸癌は多くの方で、治療は手術のみでなく抗癌剤治療が併用されるようになってきています。手術後に行う術後補助療法や、高度に進行した大腸癌に対する抗癌剤治療など、種類は多岐にわたりますが大腸癌治療に精通した外科医が担当することにより、患者さんの年齢や全身状態、病状に適した治療を行うようにしています。

直腸癌では病変が肛門に近い場合には肛門の機能を残すことができるかが術後の生活に非常に重要になってきます。肛門の機能を残すことと、癌の根治性を得ることの両方を確保する必要があり、非常に高度の技能を必要とします。超低位前方切除術や括約筋間切除術と呼ばれる手術ですが、当院ではそのほとんどを腹腔鏡手術で行っています。また、肛門に近い病変でも手術前に放射線と抗癌剤を併用した治療を行うことで、肛門を温存できる可能性があり、患者さんとよく相談したうえで治療方針を決定するようにしています。

直腸脱は肛門から直腸が脱出する疾患で、高齢者の女性に多い疾患で、最近増加してきています。当初は排便時に脱出するのみですが、脱出が高度になると、痛みや出血を伴い生活の質が著しく低下します。治療法としては外科的な治療のみであり、経肛門法と経腹法があります。当院では経腹的な直腸固定術（腹腔鏡下直腸固定術）を標準術式としていますが、全身麻酔が必要な手術であり、ご高齢の方で全身麻酔をするのに問題がある方は、経肛門的な治療を適応しています。

・小腸疾患：癒着性腸閉塞・小腸癌・小腸粘膜下腫瘍（GISTを含む）・小腸異物など

小腸に対する手術のうちで最も多い手術は癒着性腸閉塞に対する手術です。以前に腹部の手術既往がある方で、傷に癒着が生じることで小腸の狭窄や閉塞を来たし腸閉塞となります。ただし、手術の既往があると全ての方に多少の癒着は生じますが、全ての方で腸閉塞を発症するのではありません。一部の方で小腸が捻じれる様な癒着を生じ、腸閉塞を発症します。腸閉塞ではまず、狭窄部位より口側の腸の内容物を十分に出す処置をしたうえで手術に臨みますが、腸管の拡張が軽度の場合には腹腔鏡手術が可能になります。単純に癒着を外すだけであれば腹腔鏡のみで手術が終了することも多いですが、小腸の狭窄が強い場合には食物が通過しないため、小腸の切除が必要になることもあります。

小腸に生じる腫瘍は非常に頻度が低いですが、小腸癌や小腸粘膜下腫瘍（GISTを含む）などがあります。腫瘍の大きさにもよりますが、可能であれば腹腔鏡手術を適応しています。

・ヘルニア：鼠径ヘルニア・大腿ヘルニア・閉鎖孔ヘルニア・腹壁瘢痕ヘルニアなど

ヘルニアとは本来お腹のなかにある脂肪や腸が、腹壁の弱い部分から体の外に脱出する病気です。小児期に多く、鼠径部とよばれる足の付け根の部分から腸が脱出することが多いため一般には「脱腸」と呼ばれています。脱出する部位により、鼠径ヘルニア・大腿ヘルニア・閉鎖孔ヘルニアに分けられますが、最も多いのは鼠径ヘルニアです。ヘルニアに対する治療法は外科的な修復術だけで、当院では腹腔鏡下のヘルニア修復術（TAPP法）を標準術式としています。ただし、腹腔鏡手術であるため全身麻酔が必要であり、全身麻酔にリスクのある方は従来法と呼ばれる体表からの術式（メッシュプラグ法またはクーゲル法）を適応しています。

腹壁瘢痕ヘルニアは、お腹の手術後の10％程度に生じるとされ、傷を縫い合わせた部分が弱くなってお腹が膨隆してくる病態です。大きく脱出すると日常生活に制限が生じたり、美容上問題があるため手術が必要になります。腹壁瘢痕ヘルニアの手術は弱くなった筋肉を補強するメッシュと呼ばれる人工のシートを用いて脱出部位を修復する手術が行われますが、当院ではRevis-Stoppa法と呼ばれる再発の少ない術式を採用しております。もちろん脱出する穴が小さい場合には腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア修復術を行うこともあります。腹腔鏡下手術には傷が小さく痛みが少ないメリットはありますが、当然デメリットもあり症例を十分に選択し適応しております。また、2021年より腹腔鏡下にRevis-Stoppa法を行う、eTEPの導入に取り組んでいます。

・肝臓疾患：肝臓癌・転移性肝腫瘍・肝内胆管癌・肝嚢胞・肝内結石症など

肝臓癌に対しては癌の進行度、腫瘍の位置や個数・大きさ、肝臓の予備能、患者さん耐術能を十分に検討したうえで、治療方針を決定しています。治療法は外科的な肝臓切除・血管内治療・経皮的ラジオ派焼灼術などがあります。肝臓の切除範囲が小さい場合には傷の小さな腹腔鏡手術が適応になります。

胃癌・大腸癌を含む様々な癌から肝臓に転移が生じますが、この転移性肝腫瘍に対しては大きく肝臓を切り取る場合以外は腹腔鏡手術を適応しています。

・胆道疾患：胆嚢胆石症・総胆管結石・胆嚢ポリープ・胆嚢腺筋症・胆嚢炎など

胆嚢結石症（胆石）は非常に頻度の高い疾患ですが、多くの方は胆石を持っていても無症状で生活されています。胆石を持つ方のうち痛みがある方や炎症を繰り返す方は手術の適応になります。胆石症でも多くの方で腹腔鏡手術の適応となりますが、炎症が高度の場合には開腹手術へ移行することもあります。総胆管結石では胆嚢内に結石を持つ方が多く、まず消化器内科で総胆管結石を除去した後に胆嚢摘出術が適応になります。胆嚢ポリープも比較的頻度の高い疾患で、そのほとんどは良性のポリープで手術が適応される方は少数です。胆嚢ポリープのうち、経時的に大きくなるもの・10㎜を超えるもの・癌を疑わせるものは手術の適応になります。

胆嚢疾患に対する手術は腹腔鏡手術が標準術式ですが、従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術は４個の穴を腹壁にあけて行う多孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術が行われています。当院ではさらなる手術侵襲の軽減と美容上の利点を追求し、単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出術（1個の穴から行う特殊な腹腔鏡下手術）を2022年1月から導入しました。

・膵臓疾患：膵臓癌・膵嚢胞性疾患・良性膵腫瘍・慢性膵炎など

膵臓は胃の後ろにある臓器で、胆管・十二指腸とつながり、十二指腸内に膵管から強力な消化液である膵液を分泌するとともに、血糖を調節するインスリンなどのホルモンも分泌しています。膵臓癌は高悪性度の疾患として知られており、年々増加傾向にあります。根治的な治療法としては外科手術のみですが、周囲に浸潤したり、他の臓器に転移があったりすることで手術の適応にならない方が多い疾患です。
さらに、膵臓に対する代表的な手術としては膵頭十二指腸切除術がありますが、侵襲の大きい手術であり高齢化に伴い他の臓器に重篤な疾患を有する方も多く、手術の適応に苦慮することも多くあります。
また、膵臓は他の病気の検査の時にたまたま嚢胞や膵管の拡張が診断されるときがあります。多くは良性の疾患ですが、中には高悪性度で高率に膵癌を合併する病態もあり、外科的な治療を適応することもあり、その場合には腹腔鏡手術が適応になります。

実績

1）９年間の外科手術件数の推移

2）９年間の腹腔鏡手術件数の推移

3） 主な手術術式の件数の推移

（１）食道良性疾患・食道癌

（２）胃癌・減量代謝改善手術

（３）大腸癌・鼠径大腿ヘルニア

（４）胆嚢摘出術・肝臓切除術

　4）胃癌・大腸癌に対する抗がん剤治療件数

　5） 腹腔鏡手術の実際・外科術前カンファレンス

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